《医生，你在想什么——每个人的疾病课》 王兴著 上海译文出版社2023年6月出版

　　人人都会生病，但并非人人都会看病。在医生与普通人之间有一道专业知识的鸿沟，而病人及其家属对医学、医生、医院的不了解，让他们产生了种种疑问甚至是不信任，不仅难以提高医疗质量，还有可能加深医患矛盾。本书是上海第一人民医院胸外科医生、科普作家王兴，为所有需要看病的人写的一本医疗科普书。　　

　　事实上，在临床中绝大多数的人仍然是采用最新认知下的治疗方法，或者在经济不允许的情况下被迫选择次优选，没有人在走进医院的时候和医生说，来，给我整一份上个世纪30年代的疗法。这是因为我们认可新药的价值。但我们要关注的问题不只是新药的绝对价值，还有其对于家庭经济情况的相对价值是不是依然很大。

　　所以一切的选择还是回到了医生这里。因此，医生对不同治疗方法“性价比”的客观理解就尤为重要。

　　那么医生会不会“看人下菜碟”呢？这其实是个非常复杂的问题。我在《病人家属，请来一下》中也提到，北大医学院原党委书记刘玉村教授曾提到，病人来门诊带多少钱，和医生开什么药有直接关系，这是一种畸形的现象。然而这个现象未必反映医生是“势利眼”，也可能体现他的人文关怀。

　　曾经治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）的诺西那生钠，因为70万元一针，被称为“天价药”。对于孩子来说，这是一个维持生命的神药，但也是很多家庭的噩梦——明明给了希望，又看起来那样绝望。很多时候，我们都有可能从对方的衣着、谈吐感受对方的经济条件，而假设我判定对方是个经济条件非常普通的人，我可能不会非常兴奋地和他讲——没关系，有个神药，恭喜你！而是低声和他商量——有个药可以治，只不过，很贵。

　　这真的不是医生愿意将人分为三六九等去差别对待，而是内心生出的一种善意的悲悯。在现代医疗面前，所有人都需要认清生命的价码，即使是医生自己也不例外。一个北大的教授终其一生奋斗在手术台上，晚年也要为一款昂贵的鼻咽癌药物捉襟见肘。

　　很多人反感医生“看人下菜碟”，认为这是一种对职业、身份和经济状况的歧视。但多数情况下，这是因为中国的医生（绝大多数）通常不处于富裕阶层，本身也属于中产，所以他的出发点通常是治疗方法的“性价比”而并非绝对价值。换句话说，只要他没有把你认定为富豪，给你推荐的就比较实在。

　　举个例子，多数医院都有特需病房，而几乎每个病人入院的时候家属都会嫌弃普通病房的拥挤，并要求住“特需病房”。以肺癌为例，普通病房的总花费大概在5万（且可报销50%-80%），而同样的手术在特需病房的价格区间也许在10万-20万不等（且均无法报销），这就让很多人在听说价格的时候立刻望而却步——我只是想从四人间调换到单间，差别能有这么大？

　　由于过小的市场，医院自主定价权的特殊性，导致价格的陡增，边际效应的锐减。但事实上，单间的诊疗和四人间的诊疗并无明显差别，而单间的体验是不是值得10万或者更高的投入，是因人而异的。

　　医生正是了解其“性价比”之低，才不会在明知你并非富豪的情况下硬塞一个让你感到难受的选择，这对治疗效果毫无意义，但可以从经济上让你难堪。

　　因此，在治疗的过程中合理地表达你的经济状况以及对医疗价格的诉求，其实是有必要的，这能让医生了解你在医疗过程中有无特殊的需求。

　　例如，第一，可以询问医生治疗的大概总价，好有个心理预期，从而判断是在当地治疗还是选择北上广的顶级医疗机构；第二，没必要在自己对价格一无所知的情况下和医生坚定表示“我家不缺钱，用最好的药”；第三，如果家里条件确实一般，不要羞于对医生表示，一般情况下，作为医生是不会因为你这句话就刻意用“差”的，而是选择相对而言性价比更高的，从而降低医疗的总价。

　　这就像我们在买车的时候，只需要选择品牌和大概的型号就可以确定自己的爱车。然而如果需要你选择座椅的皮质、方向盘的颜色、天窗的规格、空调的品牌、雨刮器的长度……你也许感到十分为难。但是医生就像是制定汽车型号的产品专家，他更有可能在你的心理预算范围内帮你配置一个更符合你需求的、兼顾安全性和时尚性的车型。

　　这就是医生的“理性思维”。因此，从理性思维出发，每个潜在的病人都要警惕“道德绑架”在医疗决策选择中的存在。

　　先来看一个真实的例子。一个病人得了癌，要用免疫治疗。

　　选择分两种，一种（国产）3000元/周期，一种（进口）15000元/周期，从效果上看确实差别不大，我就问病人的女儿用哪种。她犹豫了一阵子，就说去和她的姐姐商量。我看她在走廊里打了很久电话之后，回来又和我确认，两种药效果是不是真的差不多。你会明显感受到，她不希望因为自己选了便宜的，就选了效果差的，因此背负日后治疗效果不好的责任，但是她的反复确认也表示了她真的为难。我再三地表达两种药物没有差别，但她还是艰难地告诉我，她们选进口的。

　　有趣的是，当我后面安排用药的时候不小心说了一句，那个进口药（贵的）需要进行为时3个工作日的临时采购，国产药有现货。我感觉到她瞬间如释重负地说：“那我们要不还是用那个快的吧。”

　　作为医生的我没有一丝丝嘲笑的想法，而是打心眼里为她感到愉悦，也为自己发现了一条新的思路感到快乐——她把问题从选“贵的”还是“便宜的”，转移为选“快的”还是“慢的”，这是一种非常灵巧的理解。毕竟这多出的3天的等待，意味着病人心里多了3天肿瘤没有被治疗的焦虑，还多了3天的住院费、陪床家属的误工费和3天无效的陪伴。从这个角度来说，选“快的”比选“慢的”更有价值。

　　作为家属，大部分人能够做选择的依据就只有价码，选择了贵的就代表关心和爱，选择了便宜的就代表不重视，这是一种对病人非常明显的暗示，而这种无奈的象征意义让作为医生的我很不舒服。我也无数次感慨，治病就是治病，谈钱多伤感情。

　　很可惜，道德绑架几乎影响了一切医疗选择，特别是重病、危重症治疗过程，没有一个病人家属能够幸免。

　　而面对这一切，我的建议是所有的家庭成员一起学习，一起决定。只要是医生给出的选择，无论哪种，都应当是合理的选择。